医保智能审核系统海口“上岗”把脉每一笔医保费用

据海口日报记者陈静茹9月1日报道,海南医疗保险智能审计系统在海口启动 工作半天后,智能审计系统将按照预设规则审计145,887份文件和16,542,030份明细收费文件,并将检查每笔医疗保险费用。

医疗保险智能监管平台通过医疗保险智能审计系统,依托三个知识库(临床知识库、医疗保险知识库和医疗标准知识库),全面、完整、实时监控定点医疗机构的医疗服务行为 市社保局医疗保险部门负责人表示,该平台将自动审核参保人员的医疗单据,审核并监督医疗保险基金支付的各项费用和各项分项费用,以确保在符合医疗保险报销规定的前提下支付,减少违规和欺诈性医疗保险费用。设置多种审计规则,包括临床知识库的使用,发现不合理和过度的医疗行为,减少不合理的医疗费用,提高医疗保险基金的使用效率

下一步,市社保局将继续以信息化为起点,运用智能审计和延伸功能建设,重构医疗费用审计监管模式,控制医疗费用不合理上涨,规范医疗行为 据报道,人工审核医疗费用单据平均需要20分钟,而智能审核系统需要不到1分钟,不仅可以筛选出疑似过度医疗,还可以初步判断是否违反目录和收费规定,药物是否符合“临床规则”

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编辑:陈鸿宇